Gå til hovedindhold
Samtykke fra unge
Oplysninger om henvendelse
Login med MitID
Oplysninger givet af
Cpr nummer
Adresse
Samtykke
Jeg giver samtykke til, at PPR må kontakte, indsamle, registrere og opbevare svar fra mig i forbindelse med vurdering af mine symptomer på følelsesmæssige og/eller adfærdsmæssige vanskeligheder
Ja
Nej
Ved besvarelsen af spørgeskemaerne er jeg indforstået med, at jeg afgiver oplysninger om helbredsforhold, familieforhold og andre sociale forhold af privat karakter. Svarene på spørgeskemaerne benyttes af PPR, til vurdering af mig i forbindelse med mulige tilbud eller rådgivning
Ja
Nej
Jeg ved, at det er frivilligt at afgive samtykket, og at jeg altid kan trække samtykket tilbage
Ja
Nej
Jeg giver samtykke til, at PPR må orientere min praktiserende læge om tilmelding og afslutning af behandlingsforløb hos PPR samt videregive relevante helbredsoplysninger om mig til lægen
Ja
Nej
Ønskes kvittering for indsendelsen
Ja
Nej
Indtast email
Indtast email
Bekræft email
Indsend
Efterlad dette felt tomt